问诊大病医保

蟾宫折桂

天下没有免费午餐 政府一手补贴一手要钱
经济学第一条就是天下没有免费午餐。现在看起来是政府变慷慨了，但实际上政府是不从事生产，不进行财富创造的。政府所有的钱都得从老百姓来，你让他伸出那只慈善的手，他另一只手就得朝你多拿钱
财知道：近日国家出台大病医保政策，就说在基本医疗报销基础上给城乡居民患大病的高额医疗费用进行再次报销，解决因病致贫因病返贫的问题，你怎么看待这个措施？
胡释之：这个听起来肯定是好事，报销谁不喜欢？现在是说二次报销最低50%，其实更好就是别最低了，全都100%报销，也就是完全免费，而且最好就是国家另外再给每个病人发点营养费或是误工费啥的，彻底防范因病致贫。所以从我们主观意愿来讲，肯定会觉得这是一个大好事，是政府提供了一个大福利，给老百姓做了一件大实事、大善事。你甚至还会有点小抱怨，这么简单的事，为什么不早点这么做？
这事真这么简单？真是一个政府小气还是慷慨的问题？或者像有些评论说的，是个政府决心的问题？天下真有免费午餐？显然没有，经济学第一条就是天下没有免费午餐。现在看起来是政府变慷慨了，但实际上政府是不从事生产，不进行财富创造的。也就是说，政府所有的钱都得从老百姓来，你让他伸出那只慈善的手，他另一只手就得朝你多拿钱，慈善的手背后一定有相应的一只无情的手为他提供资金来源，不然他怎么去给你报销？总不能像我经常说的公务员自己下班以后去打工，去刷盘子赚钱给你来报吧？所以最后你会发现羊毛还是出在羊身上。
从财政幻觉中清醒过来，你就不会对政府的慷慨轻易叫好了，甚至目光都会变得犀利起来。你想，医保相当于从每个人的收入里扣除一部分，汇总到一块，然后进行分配，谁生病了就给谁报销。谁都不想多交，不想被分配，也就是说，盘子就那么大，那你看见谁生个大病老在那治老在那花钱，会不会想到你以后生病能报销的钱就少了？会不会恨得咬牙？甚至恨不得人家早点死掉？同样，别人看你生病花钱也会这样想。所以强制医保一定程度上是制造利益冲突的，保障的力度越深，制造的利益冲突就会越大。并且正常的同情心也会减弱，想着反正会有国家去救助，想着反正自己也被强制参与救助了。

蟾宫折桂

大病医保制造大病 造成医疗资源巨大浪费

制定政策的时候我们可能也有计算，估摸着国家投入多少钱就能解决这些人的大病医保问题，但没考虑到这种政策真实施开来的的激励效应。你会突然发现得大病的人怎么越来越多，这点钱根本不够用了！像失业保险制造失业一样，大病医保也会制造大病

财知道：因为医保好像治病不花钱，很多人就小病当大病治，医疗资源可能就会被占据很多，而急需的人又得不到。会不会出现这情况？

胡释之：你说的这个很对，就是说这种医保会对人的行为产生影响，改变人的行为预期。这可以说是经济学第二条，就是人会对激励产生反应。往常大家是最怕得大病的，所以我们经常讲要多体检，小病要赶紧治，讳疾忌医拖成大病就惨了，一个是治不起，另一个是治起来都晚了。但有了大病医保以后，我不敢说有人会故意把小病拖成大病，但至少他对大病的预防程度会比以前降低很多。

说到这，我想起前两天有个券商的首席经济学家提了个救市建议，他说别搞什么四万亿，有这钱还不如拿来发失业救济，给每个失业的人发一个月两千块钱的补贴，就算有三千万人失业的话也花不了多少钱。他就是没有考虑他这个政策的激励效应，真要失业补贴一个月两千，失业的人数肯定就不会再是三千万了。别说现在拿两千以下工资的人会立马去揍老板一顿，说“你给我的工资怎么还没有政府的失业补贴多？”主动寻求被开，选择失业，你想这是何乐而不为？要再考虑到赋闲的收益，估计很多拿五千工资的人都会去选择主动失业了。所以失业保险有一种刺激失业的效应。这也直接导致这种政策很难持续，导致这位首席经济学家的如意算盘落空，他会发现他原本以为够的钱是远远不够的。

大病医保也存在这危险。制定政策的时候我们可能也有计算，也有个数学公式的计算，估算现在有多少人得大病，估计每项大病得花多少钱，所以估摸着国家投入多少钱就能解决这些人的大病医保问题，但没考虑到这种政策真实施开来的的激励效应。你会突然发现得大病的人怎么越来越多，这点钱根本不够用了！像失业保险制造失业一样，大病医保也会制造大病。

其实现在的基本医保也有这效应，你会发现很多人有点什么事就上医院，就是因为觉得是在花别人的钱，不花白不花，甚至还有人去骗保，去医院买茶树菇回来做火锅吃。如此造成医疗资源的巨大浪费，加剧供需失衡。

财知道：我看到新闻的时候就想大病是怎么确定的？

胡释之：这确实是一个问题。现在大病笼统的就是说花费比较贵的病，像尿毒症那些。但其实这样的界定也很难满足老百姓的要求，大家都会觉得自己的病就是大病。我就看到有人呼吁要把关节炎也纳入大病，觉得这病的治疗费用也挺高的，还有人说乙肝是不是也得纳入大病。所以你会满足不了人民群众日益增长的大病需求。

另外一方面，你说以前大家嫌看病贵，那会是一个什么动力？就会推动医疗供给尽快跟上来，使得看病的价格尽快降下去，不能再那么贵，但你现在把这种贵的病定为大病，然后政府来补贴来打折，甚至搞免费，谁还有降低医疗价格的动力？只会有提高医疗价格的动力了。纳入大病医保的贵病，这辈子怕是再无降价的可能了。

蟾宫折桂

福利项目看起来很美 因无效率不可持续崩溃是宿命

公务员能把你的钱用得比你自己更有效率吗？显然不能。他真正能贡献的就是中间的浪费和腐败，可能一百块钱进去最后有三十块钱出来就谢天谢地了，那这种福利项目的最终崩溃也就是一开始就能料到的，是宿命

财知道：政府管的太多，会不会给某一些人提供寻租机会，到最后可能会发现就像红十字会这样的，出现突然崩塌？

胡释之：这是个通病，就是这种花别人钱的制度或福利项目的宿命，一定会不可持续，一定会像你说的突然崩塌。你举的是红十字会的例子，我们还能看到别的一些例子，比如养老保险。现在为什么要推迟退休年龄？那就是一个单方面的毁约，其实就是这制度要崩溃了，得毁约才能维持，不毁约无以为继。如果大家都不同意推迟退休的话，那就只能直接宣告game over了。

福利项目的迷惑性就在于短期看起来很美，但长期来看，它绚烂的泡沫一定会破裂的。公务员能把你的钱用得比你自己更有效率吗？显然不能。他真正能贡献的就是中间的浪费和腐败，可能一百块钱进去最后有三十块钱出来就谢天谢地了，那这种福利项目的最终崩溃也就是一开始就能料到的，是宿命。

蟾宫折桂

大病医保是鸵鸟政策 解决问题还得打破公立医院垄断

如果是用一些鸵鸟政策去掩盖问题，问题的解决将是漫漫长夜。明明是医疗资源极度供不应求，明明是医疗价格很贵，却去搞表面的免费，搞看似慷慨的报销，这只会加剧问题。越是医疗资源紧张，越得发挥市场和价格的作用

财知道：还有一个问题，咱们说了这么多不好的，那不这么做还可以怎么做？

胡释之：我想还是要更多相信市场的力量。医疗领域得真正市场化，医疗市场得真正放开，公立医院的行政垄断一定要坚决打破，让各种医疗服务真正竞争起来，供给真正跟上来，那我相信医疗价格一定是会降的，而且是一种真实的降。市场不承诺一夜之间解决一切人间苦难，但提供了一个现实可行的解决方案，沿着这路一直往前走，苦难会越来越少，前途会越来越光明。现在人的人均寿命提高多少了(以至于政府要以这为由来提高退休年龄)？这可都是市场的力量，是经济发展的结果。

如果是用一些鸵鸟政策去掩盖问题，问题的解决将是漫漫长夜。明明是医疗资源极度供不应求，明明是医疗价格很贵，却去搞表面的免费，搞看似慷慨的报销，这只会加剧问题。越是医疗资源紧张，越得发挥市场和价格的作用，使得相对更有限的资源得到更有效的配置，而不是还去制造浪费，我们折腾不起！

最后我想说一下，我说的这些没准大家不爱听，但请知道，我就像大夫一样，告诉你吃这个药可能会加重你的病，甚至会把你治死，不代表我希望你死。

昊哥

医保关乎民生，触及亿万人的生命保障，应该认真制定真正为全体国民提供最好医疗保障的机制！